255022018-01-14T10:53:26‫דוח מסכם - שריפה בחוגון רכבת נוסעים 512, נחל שורק (מס' דוח 1623678-17)‫ ‫החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫חטיבת נייד תוודא כי חברת אלסטום מבצעת בדיקה של המיקרו מעבד הנדון, במסגרת בדק תקופתי קבוע. ‫ 255032018-01-14T10:49:31‫דוח מסכם - שריפה בחוגון רכבת נוסעים 512, נחל שורק (מס' דוח 1623678-17)‫ ‫החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫באחריות סמנכ"ל חטיבת נייד לבחון עלויות וכדאיות של החלפת צילינדר בלם בטיפול 5F (אוברול) לרכיב חדש ולא משופץ. ‫ 252892018-01-04T12:06:59‫דוח מסכם - 5 אירועי מעבר בסימנור אדום (אירועים מספר: 1631099 ,1633583, 1647074, 1648777, 1653056)‫ ‫החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫6.3 מנהלי חטיבות נוסעים, מטענים ונייד יגישו למנכ"ל הרכבת תכנית מפורטת לשנת 2018 ‫ אשר מטרתה מניעת אירועי מעבר נייד רכבתי בסימנור במצב סכנה. ‫ ‫עותק של הדוח מצורף בלשונית מסמכים. ‫ 252882018-01-04T12:06:59‫דוח מסכם - 5 אירועי מעבר בסימנור אדום (אירועים מספר: 1631099 ,1633583, 1647074, 1648777, 1653056)‫ ‫החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫6.3 מנהלי חטיבות נוסעים, מטענים ונייד יגישו למנכ"ל הרכבת תכנית מפורטת לשנת 2018 ‫ אשר מטרתה מניעת אירועי מעבר נייד רכבתי בסימנור במצב סכנה. ‫ ‫עותק של הדוח מצורף בלשונית מסמכים. ‫ 252872018-01-04T12:06:58‫דוח מסכם - 5 אירועי מעבר בסימנור אדום (אירועים מספר: 1631099 ,1633583, 1647074, 1648777, 1653056)‫ ‫החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫6.3 מנהלי חטיבות נוסעים, מטענים ונייד יגישו למנכ"ל הרכבת תכנית מפורטת לשנת 2018 ‫ אשר מטרתה מניעת אירועי מעבר נייד רכבתי בסימנור במצב סכנה. ‫ ‫עותק של הדוח מצורף בלשונית מסמכים. ‫ 252852018-01-04T11:59:49‫דוח מסכם - 5 אירועי מעבר בסימנור אדום (אירועים מספר: 1631099 ,1633583, 1647074, 1648777, 1653056)‫ ‫החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫6.2 חטיבת נייד תפעל להגדיר המשימות לנהג מתחם והתאמת הנושאים הנלמדים בקורס נהג ‫ מתחם לדרישות המשימות. ‫ ‫עותק של הדוח מצורף בלשונית מסמכים. ‫ 252842018-01-04T11:54:43‫דוח מסכם - 5 אירועי מעבר בסימנור אדום (אירועים מספר: 1631099 ,1633583, 1647074, 1648777, 1653056)‫החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫6.1 אגף הנדסת נייד יכין הוראות טכניות המגדירות כיצד יש להסיע קרונות לא מבולמים, ‫ ובכלל זה כמה קרונות מבולמים יש לצרף לטובת בלימה, לרבות הגדרת מהירויות נסיעה. ‫ ‫עותק של הדוח מצורף בלשונית מסמכים. 252422018-01-03T15:18:38‫דוח מסכם - מעבר מערך ריק על פני סימנור עיתוק ע - 172 אדום בתחנת לוד החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: באחריות ראש מנהלת איתות לגבש פתרון מועדף לשיפור תנאי ראות של סימנור ע - 127 בשעות החשיכה (למשל, סימנור "קטן" כמקובל במקומות רבים). הפתרון שייבחר יבוצע על ידי אגף איתות ותקשורת. עותק של הדוח מצורף בלשונית מסמכים. 252412018-01-03T14:23:40‫דוח מסכם - שימוט קרון בתחנת רמת חובב 1682403-17 ‫ ‫ההחלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ באחריות מנהל אגף שינוע מטענים לבחון את הוראות ספר השלוחות של תחנת רמת חובב ‫ בכל הנוגע לדחיפת קרונות של רכבות ארוכות לקווים 4, 5 (בקו 4 פחות מסוטים) ובכל ‫ הנוגע לקשתות מסילה ולהמליץ על שינוי תפעולי בהתאם לתנאי השטח. ‫ ‫ ‫ ‫ עותק של הדוח מצורף בלשונית מסמכים. ‫ 251282017-12-31T12:35:13‫דוח מסכם - שילוב בופרים בני ברק‫ ‫ החלטה שניתנה בדוח המסכם: ‫ ‫ א. המכנה המשותף לאירועי שילוב בופרים (חלקם גרמו לשימוט) בא לידי ביטוי במיקום האירועים (רמת חובב ובני ברק) ‫ ובהיבט הגאומטרי, קרי, ריבוי של קשתות ברדיוס קטן במתחם העיתוקים. ‫לפיכך, מנהל אגף שינוע מטענים יפעל לשלב בריענונים ובהדרכות מעשיות את הדגשים הנוגעים למאפייני ‫האירועים הנ"ל ולוודא הטמעה בשטח. ‫ ‫ ‫עותק של הדו"ח מצורף בלשונית מסמכים. ‫ 249662017-12-26T13:04:17‫דוח מסכם - שימוט 2 קרונות בדימונה‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ 6.1 באחריות מנהלי החטיבות נוסעים, מטענים, תשתיות והפעלה, לשלב בתכנית העבודה ‫ לשנת 2018, פעילות מקיפה להטמעת תרבות של: ‫ א. הכרת הוראות ההפעלה ‫ ב. הקפדה בלתי מתפשרת על ביצוע בהתאם להוראות. ‫ ‫ ‫ כל חטיבה תגיש ללשכת מנכ"ל תכנית בהתאם ותשלח במערכת אישור ביצוע. ‫ ‫ עותק של הדוח מצורף בלשונית מסמכים 249652017-12-26T13:04:17‫דוח מסכם - שימוט 2 קרונות בדימונה‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ 6.1 באחריות מנהלי החטיבות נוסעים, מטענים, תשתיות והפעלה, לשלב בתכנית העבודה ‫ לשנת 2018, פעילות מקיפה להטמעת תרבות של: ‫ א. הכרת הוראות ההפעלה ‫ ב. הקפדה בלתי מתפשרת על ביצוע בהתאם להוראות. ‫ ‫ ‫ כל חטיבה תגיש ללשכת מנכ"ל תכנית בהתאם ותשלח במערכת אישור ביצוע. ‫ ‫ עותק של הדוח מצורף בלשונית מסמכים 249642017-12-26T13:04:17‫דוח מסכם - שימוט 2 קרונות בדימונה‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ 6.1 באחריות מנהלי החטיבות נוסעים, מטענים, תשתיות והפעלה, לשלב בתכנית העבודה ‫ לשנת 2018, פעילות מקיפה להטמעת תרבות של: ‫ א. הכרת הוראות ההפעלה ‫ ב. הקפדה בלתי מתפשרת על ביצוע בהתאם להוראות. ‫ ‫ ‫ כל חטיבה תגיש ללשכת מנכ"ל תכנית בהתאם ותשלח במערכת אישור ביצוע. ‫ ‫ עותק של הדוח מצורף בלשונית מסמכים 249632017-12-26T13:04:17‫דוח מסכם - שימוט 2 קרונות בדימונה‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ 6.1 באחריות מנהלי החטיבות נוסעים, מטענים, תשתיות והפעלה, לשלב בתכנית העבודה ‫ לשנת 2018, פעילות מקיפה להטמעת תרבות של: ‫ א. הכרת הוראות ההפעלה ‫ ב. הקפדה בלתי מתפשרת על ביצוע בהתאם להוראות. ‫ ‫ ‫ כל חטיבה תגיש ללשכת מנכ"ל תכנית בהתאם ותשלח במערכת אישור ביצוע. ‫ ‫ עותק של הדוח מצורף בלשונית מסמכים 249512017-12-26T12:23:41‫נא אשר את השלמת המשימה:דוח מסכם: פגיעה באוטם באר שבע מרכז‫ ‫ החלטה שניתנה בדו"ח המסכם: ‫ ‫ א. באחריות מנהל אגף תפעול נוסעים, לבחון את רמת המיומנות של הנהג ולבצע חניכה מעשית, ככל שנדרש. ‫ 246222017-12-13T13:39:33‫דוח מסכם - פריצ מסוט אשדוד מיון 1647096-17 ‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ א. באחריות מנהל אגף שינוע מטענים להטמיע את האמור בפרק 6ד בקרב מנהלים ועובדים. ‫ 243802017-12-06T13:41:42‫דוח מסכם התנגשות שנמנעה ב"ש צפון‫ ‫ החלטה שניתנה בדו"ח המסכם: ‫ ‫ אגף הפעלה ולוגיסטיקה, מנהלי החטיבות - מטענים, נוסעים, נייד, תשתיות ופיתוח יפעלו ‫ לוודא הטמעה והבנה של ההוראות המעודכנות כמפורט בפרק המסקנות (חוזר תנועה ‫ והוראות הפעלה מעודכנות). ‫ 243792017-12-06T13:37:38‫דוח מסכם התנגשות שנמנעה ב"ש צפון‫ ‫ החלטה שניתנה בדוח המסכם: ‫ ‫ אגף הפעלה ולוגיסטיקה, מנהלי החטיבות - מטענים, נוסעים, נייד, תשתיות ופיתוח יפעלו ‫ לוודא הטמעה והבנה של ההוראות המעודכנות כמפורט בפרק המסקנות (חוזר תנועה ‫ והוראות הפעלה מעודכנות). ‫ 243782017-12-06T13:36:07‫דוח מסכם התנגשות שנמנעה ב"ש צפון‫ ‫ החלטה שניתנה בדוח המסכם: ‫ ‫ אגף הפעלה ולוגיסטיקה, מנהלי החטיבות - מטענים, נוסעים, נייד, תשתיות ופיתוח יפעלו ‫ לוודא הטמעה והבנה של ההוראות המעודכנות כמפורט בפרק המסקנות (חוזר תנועה ‫ והוראות הפעלה מעודכנות). ‫ 243772017-12-06T13:31:24‫דוח מסכם - התנגשות שנמנעה, ב"ש צפון‫ ‫ החלטה שניתנה בדוח המסכם: ‫ ‫ אגף הפעלה ולוגיסטיקה, מנהלי החטיבות - מטענים, נוסעים, נייד, תשתיות ופיתוח יפעלו ‫ לוודא הטמעה והבנה של ההוראות המעודכנות כמפורט בפרק המסקנות (חוזר תנועה ‫ והוראות הפעלה מעודכנות). ‫ ‫ ‫ 243762017-12-06T13:22:36‫דוח מסכם: פגיעה באוטם באר שבע מרכז‫ ‫ החלטה שניתנה בדו"ח המסכם: ‫ ‫ א. באחריות מנהל אגף תפעול נוסעים, לבחון את רמת המיומנות של הנהג ולבצע חניכה מעשית, ככל שנדרש. ‫ 243752017-12-06T13:16:29‫דוח מסכם - פגיעת מערכת השקייה ברכבת, עפולה‫ ‫ החלטה שניתנה בדו"ח המסכם: ‫ ‫ א. הנהלת החברה תגדיר מיהו הגורם האחראי לביצוע ניהול סיכונים, ‫ בהיבט תפעולי וסביבתי, טרם אישור וקליטת פרויקטים שונים וכיצד יטופלו ‫ גורמי הסיכון אשר יוצגו בסקר זה. ‫ ‫ ‫ 243742017-12-06T13:13:37‫דוח מסכם - פגיעת מערכת השקייה ברכבת‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ א. בטווח הזמן המידי, באחריות אגף מסילה וסביבה, לפעול ליישום פתרון נבחר, ‫ למניעת הישנות מקרים דומים, בהתייחס ל- 12 מערכות ההשקיה בקו העמק ‫ ועוד 2 מערכות בקטע עכו – נהרייה. ‫ ‫ ‫ 234412017-11-26T09:52:29‫נא אשר את השלמת המשימה:דוח מסכם - הידרדרות קרונות בדבירה 1615622-17 ‫ ‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם לאירוע: ‫ ‫ א. מנהל אגף שינוע מטענים יפעל להטמעת השימוש ביומן משמרת בדבירה ‫ ובכל תחנה ושימוש בסדים מתאימים לפעילות העיתוק בשלוחה. ‫ ‫ ‫ ‫ ‫ 233642017-11-23T10:34:38‫נא אשר את השלמת המשימה:דוח מסכם - שימוט קרון בחדרה 1602136-17 ‫ ‫ החלטה שניתנה בדוח המסכם: ‫ ‫ א. לאור העובדה כי בופרים וקפיציהם אינם נבדקים במת"ר בבדק שנתי, אלא רק בבדק עמוק כל 3 ‫שנים, יעביר מנהל אגף אחזקה ותפעול קישון את ההוראות המתאימות לחברת מת"ר המחייבות ‫בדיקת בופרים בבדק שנתי. נושא זה ישולב במערך פיקוח ובקרה של חטיבת נייד לגורם חיצוני. ‫ ‫ ‫ ‫ ‫ 233322017-11-22T12:22:12‫נא אשר את השלמת המשימה:דוח מסכם - 7 אירועי היפרדות‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ 6.3 באחריות מנהל אגף תכנון אחזקה ותפעול לוודא כי בכל הקטרים הותקן מצמד מחוזק. ‫ 232372017-11-20T12:05:49‫דוח מסכם - 7 אירועי היפרדות‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ 6.3 באחריות מנהל אגף תכנון אחזקה ותפעול לוודא כי בכל הקטרים הותקן מצמד מחוזק. ‫ 232362017-11-20T12:03:03‫דוח מסכם - 7 אירועי היפרדות‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ 6.2 באחריות מנהל אגף הנדסת נייד לבצע בדיקות אשר יגדירו את פרק הזמן הדרוש לשחרור ‫ קרונות ברכבות משא, על פי אורכן ויעביר את הנתונים לאגף הדרכה וחטיבת מטענים. ‫ 232352017-11-20T12:00:41‫דוח מסכם - 7 אירועי היפרדות‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ 6.1 מנהל אגף תפעול מטענים יפעל להטמעת מחוון נהיגה, בשיתוף חטיבת בטיחות. ‫ ‫ שימו לב כי המשימה מדברת על הטמעה! ניתן לסגור רק לאחר שהנושא יוצג לעובדים. ‫ ‫ ‫ 231572017-11-15T15:27:17‫דוח מסכם - הידרדרות קרונות בדבירה ‫ ‫ משימה שהתקבלה בדוח המסכם לאירוע: ‫ ‫ א. מנהל אגף מסילה וסביבה יוודא כי פעולות עיתוק מתבצעות אך ורק על ידי עובד ‫ אשר הוכשר והוסמך לכך, בתחנת דבירה ובכל שלוחה אחרת. ‫ ‫עותק של הדוח מצוי בלשונית מסמכים. ‫ 231562017-11-15T15:22:47‫דוח מסכם - הידרדרות קרונות בדבירה 1615622-17 ‫ ‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם לאירוע: ‫ ‫ א. מנהל אגף שינוע מטענים יפעל להטמעת השימוש ביומן משמרת בדבירה ‫ ובכל תחנה ושימוש בסדים מתאימים לפעילות העיתוק בשלוחה. ‫ ‫ ‫ ‫ ‫ 231552017-11-15T15:14:17‫דוח מסכם - פגיעת שער חשמלי במערך סימנס 1602743-17 ‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ 5.2 באחריות מנהל אגף אחזקה ותפעול קישון לפעול להתקנת מצלמה בשער הכניסה לטובת ‫ הצגת מצב השער ותנועת הניידים דרכו בעמדת הבקרה, בזמן אמת. ‫ ‫ ‫ 231542017-11-15T15:07:12‫דוח מסכם - פגיעת שער חשמלי במערך סימנס 1602743-17 ‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ 5.1 בהתאם למסקנה 4ב, באחריות מנהל אגף אחזקה ותפעול – קישון לדאוג להתקנת חיישן ‫ חדש על שער כניסה ראשי לסדנה, בנוסף לקיים, אשר יתאים לסריקת מכשולים לכלל ‫ הניידים המצויים בחברה. ‫ ‫ ‫ עותק של הדוח המסכם מצוי בלשונית מסמכים 228212017-11-05T14:23:05‫דוח מסכם - שימוט קרון בחדרה 1602136-17 ‫ ‫ החלטה שניתנה בדוח המסכם: ‫ ‫ א. לאור העובדה כי בופרים וקפיציהם נבדקים במת"ר בבדק שנתי, uבבדק עמוק כל 3 ‫שנים, יעביר מנהל אגף אחזקה ותפעול קישון את ההוראות המתאימות לחברת מת"ר המחייבות ‫בדיקת בופרים בבדק שנתי. נושא זה ישולב במערך פיקוח ובקרה של חטיבת נייד לגורם חיצוני. ‫ ‫ ‫ ‫ ‫ 228042017-11-02T15:51:22‫דוח מסכם - התנגשות במפגש 34 1627292-17 ‫ ‫ החלטה שניתנה בדוח המסכם: ‫ ‫ 6.7 אגף דרכים והסדרי תנועה יפעל לחיבור מצלמות בטיחות במפגשים ‫ לטובת תצוגה באולם משואה, ככלי עזר ויזואלי בניהול אירוע חירום. ‫ ‫ ‫ עותק של הדוח מצוי בלשונית מסמכים 228032017-11-02T15:48:58‫דוח מסכם - התנגשות במפגש 34 1627292-17 ‫ ‫ החלטה שניתנה בדוח המסכם: ‫ ‫ 6.6 מדי שנה מתקיימת השתלמות להכרת הרכבת, לבוחני תאונות של משטרת ‫ ישראל ביוזמת יחידת חקירת תאונות. יש למסד פעילות דומה לבוחנים ‫ במחוזות השונים, אשר טרם השתתפו בה (סמנכ"ל בטיחות). ‫ ‫ ‫ עותק של הדוח מצוי בלשונית מסמכים 228022017-11-02T15:44:44‫דוח מסכם - התנגשות במפגש 34 1627292-17 ‫ ‫ החלטה שניתנה בדוח המסכם: ‫ ‫ 6.5 תמצית האירוע ומסקנותיו יופצו בקרב מפקחי מפגש, בדגש על כללי ‫ התנהגות בסביבת המפגש (מנהל אגף בטחון). ‫ ‫ ‫ עותק של הדוח מצוי בלשונית מסמכים 228012017-11-02T15:40:08‫דוח מסכם - התנגשות במפגש 34 1627292-17 ‫ ‫ החלטה שניתנה בדוח המסכם: ‫ ‫ 6.4 מנהלת איתות וטכנולוגיה תפעל לתכנות והתאמת מחסום גרמני לפעילות ‫ במצבים משתנים כגון תנועה במסילה אחת. ‫ ‫ ‫ עותק של הדוח מצוי בלשונית מסמכים 228002017-11-02T15:37:27‫דוח מסכם - התנגשות במפגש 34 1627292-17 ‫ ‫ החלטה שניתנה בדוח המסכם: ‫ ‫ 6.3 בעת קלקול יזום ומתוכנן של מחסום אוטומטי, יעדכן הגורם המבצע את אגף ‫ דרכים / חטיבת בטיחות, מראש (חטיבות פיתוח וחטיבת תשתיות). ‫ ‫ ‫ עותק של הדוח המסכם מצוי בלשונית מסמכים ‫ 227992017-11-02T15:34:09‫דוח מסכם - התנגשות במפגש 34 1627292-17 ‫ ‫ החלטה שניתנה בדוח המסכם: ‫ ‫ 6.2 באחריות סמנכ"ל בטיחות יוסמכו "מפקחי תנועה" לטובת אבטחת מפגשי ‫ מסילה כביש, בזמן תפעול מחסום במצב בלתי תקין מתוכנן וידוע מראש. ‫ במקרים של שבר, יופעל הנוהל הקיים לזימון ניידת משטרה וסיור בטיחות. ‫ ‫ ‫ עותק של הדוח המסכם מצוי בלשונית מסמכים. ‫ 227982017-11-02T15:28:01‫דוח מסכם - התנגשות במפגש 34 1627292-17 ‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ 6.1 ביצוע עבודות "מבנה עליון" יהיה באחריות חטיבת תשתיות, משלב התכנון ‫ וההתקשרות ועד "מצב סופי" (דיון הנהלה). לצורך שיפור מוכנות, יוכנו מראש ‫ תרחישים ותגובות. ‫ ‫ ‫ עותק של הדוח מצוי בלשונית מסמכים. 226492017-10-29T10:45:43‫נא אשר את השלמת המשימה:דוח מסכם - 3 אירועי היפרדות 2017 ‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח: ‫ ‫ 8.2 סמנכ"ל מטענים יפעל להטמעת לקחי האירועים, בקרב נהגים ועוזריהם, בכל ריענון ובכל ‫ מסגרת לימוד והכשרה למקצועות אלה ומתן דגש בעת חניכה מעשית ופיקוח תפעולי. ‫ ‫ ‫עותק של הדוח מצורף בלשונית מסמכים. ‫ 219262017-09-17T15:51:17‫דוח מסכם - סימנור אדום דימונה 1611170-17 ‫ ‫ החלטה שניתנה בדוח המסכם לאירוע: ‫ ‫ א. באחריות מנהל אגף תפעול בחטיבת מטענים ונוסעים להפיץ את תמצית האירוע ‫ בקרב נהגים ומנהלי משמרת ולהדגיש את איסור התקדמות לסימנור סגור בעת התנעת הרכבת, ‫מתחנה, או שלוחה, בהתאם לדרישות הוראות הפעלת רכבת ישראל חלק א', פרק 5 , סעיף 5.18. ‫ ‫ ‫ 219252017-09-17T15:40:41‫דוח מסכם - שיבוש מסילה מתחם לוד 1588251-17 ‫ ‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם לאירוע: ‫ ‫ חטיבת פיתוח ותשתיות יפעלו להטמעת המסקנות מניתוח האירוע. ‫ ‫ ‫ עותק של הדוח מצורף בלשונית מסמכים. 219242017-09-17T15:38:06‫דוח מסכם - שיבוש מסילה מתחם לוד 1588251-17 ‫ ‫ משימה מתוך דוח מסכם לאירוע: ‫ ‫ א. חטיבות פיתוח ותשתיות יפעלו לקביעת הנחיות בכל הנוגע לאיתור ותיעוד גורמי סיכון, ‫ לפני ביצוע עבודות בקרבת מסילה. טבלת גורמי הסיכון תתייחס להיבטים תפעוליים ‫ וגם סביבתיים ותוצג לעובדים כחלק מהתדריך היומי. ‫ ‫ ‫עותק של הדוח המסכם מצוי בלשונית מסמכים. ‫ 219232017-09-17T15:33:33‫דוח מסכם - שיבוש מסילה מתחם לוד 1588251-17 ‫ ‫ משימה שהתקבלה בדוח המסכם לאירוע: ‫ ‫ א. חטיבות פיתוח ותשתיות החטיבות יפעלו לקביעת הנחיות בכל הנוגע לאיתור ותיעוד גורמי סיכון, ‫ לפני ביצוע עבודות בקרבת מסילה. טבלת גורמי הסיכון תתייחס להיבטים תפעוליים ‫ וגם סביבתיים ותוצג לעובדים כחלק מהתדריך היומי. ‫ ‫ ‫עותק של הדוח מצוי בלשונית מסמכים. ‫ 218022017-09-11T11:00:41‫נא אשר את השלמת המשימה:דוח מסכם - תקלה תפעולית, פלשת 1589614-17 ‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ ‫ 7.2 באחריות יחידת חקירת תאונות להציג בוועדת הוראות הפעלה את העדכונים הנדרשים בהוראות ‫ כפי שתוארו בממצאים ובמסקנות: ‫ ‫א. חובת בדיקת התאמה בין שרטוט מסילה תפוסה למלל שבטופס, כבר בשלב מתן אישור עקרוני. ‫ הבדיקה תתבצע שנית בשלב שיחת ועידה. ‫ב. עדכון והוספת סדר פעולות לתפיסת מסילה בחלק של תחנה עם המשך רצוף לקטע. ‫ג. העברת אחריות לבדיקת השלכות ופירוט ההשלכות של התפיסה על התפעול, אל גורם ‫ מקצועי בשרשרת ולא בידי מזמין התפיסה. ‫ ‫ ‫ 210622017-08-13T13:48:51‫דוח מסכם - שימוט קרון בבאר שבע צפון - 1609381-17 ‫ ‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ א. נוכח התכניות להטמעת מערכת מקומית במתחמים, יבחן מנהל אגף תפעול ואחזקה דרום, ‫ את הגדרת התפקיד של "סווט חשמלי" או, "מפעיל מערכת שליטה מקומית" ואת מסגרת ההכשרה לתפקיד זה. ‫ ‫ ‫ ‫עותק של הדוח מצוי בלשונית מסמכים. ‫ 210552017-08-13T13:35:15‫דוח מסכם - שימוט קרון באר שבע צפון 1609381-17 ‫ ‫ ‫ החלטה שניתנה בדוח המסכם: ‫ ‫ א. ראש מנהלת איתות וטכנולוגיה יפעל להוספת סורק שלישי בדיור הצפוני, לטובת כיסוי ‫ כל 14 המסוטים ויבחן הוספת סורקים גם בקווי התדלוק ובכל מערכת שליטה מקומית ‫ שתופעל במתחמים. ‫ ‫ ‫ ‫ עותק של הדוח המסכם מצוי בלשונית מסמכים. ‫ 210042017-08-10T13:30:33‫דוח מסכם - שימוט קרון בשלוחת קונטרם 1601270-17 ‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ א. לאור העובדה כי מניעת אירועים מסוג זה תלויה רבות בבדיקת הקרונות ע"י ‫ העתק ואין זה מקרה ראשון, מנהל אגף שינוע מטענים יפעל לריענון והטמעת ‫ חובת העתקים, תוך מתן דגש לאחריות מנהל המשמרת לוודא ביצוע שוטף. ‫ ‫ ‫ עותק של הדוח המסכם מצוי בלשונית מסמכים. 209042017-08-08T08:52:34‫דוח מסכם - מעבר קטר בסימנור אדום להבים 1590843-17 ‫ ‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ 7.3 מנהל אגף תפעול בחטיבת נוסעים ומטענים יפעלו לוודא כי כל נהג, לרבות בוגרי קורס ישיר ‫ לנוסעים, בקיאים בהוראות האמורות בממצא 16. ‫ ‫ ‫ ‫ 209032017-08-08T08:49:39‫דוח מסכם - מעבר קטר בסימנור אדום להבים 1590843-17 ‫ ‫ ‫ החלטה שניתנה בדוח המסכם: ‫ ‫ 7.2 אגף הדרכה ישלב בטווח המידי את נושא הפעלת מערכת אינדוזי וטבלת מהירויות, כמפורט ‫ בממצא 16 בכל מסלולי הכשרת נהגים, בכל הענפים והמסלולים. ‫ ‫ ‫ ‫ עותק של הדוח בלשונית מסמכים. 209022017-08-08T08:41:51‫דוח מסכם - מעבר קטר בודד בסימנור אדום להבים 1590843-17 ‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדו"ח המסכם: ‫ ‫ 7.1 באחריות סמנכ''ל נייד להכין הוראה מחייבת כי בכל הפעלת קטר בודד מסוג JT42-BW ‫ (בובו) יש להעביר את פאנל מערכת אינדוזי למצב "משא", גם בעת גרירת קטר שני. ‫ חטיבת נייד תבחן את הצורך להחיל הוראה זו על כל קטר בתצורה בודדת, או בגרירת ‫ קטר שני. ‫ ‫ ‫ עותק של הדוח מצוי בלשונית מסמכים. ‫ 204692017-07-30T13:44:26‫דוח מסכם - התנגשות מערך ריק בקטרים, לוד 1548445-17 ‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ 5.5 באחריות מנהל אגף מסילה וסביבה, לפעול להחלפת שלטי מהירות מקסימלית, ושלטי "קצה ‫ תחום מסילה מבוקרת" בכניסה למתחמים ובתוכם, לשילוט המוגדר בהוראות הפעלה (גודל וצבע) ‫ ולמסור לאגף תורה והדרכה את מיקומם לרישום ועדכון בספרי ההוראות. ‫ ‫ ‫ עותק של הדוח מצוי בלשונית מסמכים. ‫ ‫ 204682017-07-30T13:41:24‫דוח מסכם - התנגשות מערך ריק בצמד קטרים, לוד 1548445-17 ‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ 5.4 באחריות מנהל אגף תפעול נוסעים, לפעול לקיומו של פיקוח תפעולי לנהגי נוסעים, במתחמי ‫ העבודה, בהתאם ללקחים המתגבשים מעת לעת ושינויים בהודעות תפעוליות והוראות הפעלה. ‫ ‫ ‫ ‫ ‫ עותק של הדוח מצוי בלשונית מסמכים. ‫ 204542017-07-30T10:26:28‫דוח מסכם - התנגשות מערך ריק בקטרים, לוד 1548445-17 ‫ ‫ החלטה שניתנה בדוח המסכם: ‫ ‫ 5.3 באחריות סמנכ"ל נייד לפעול לקיום הדרכה למנהלי המשמרת, נהגי מתחם ועתקים, לריענון ‫ ההוראות הקשורות לניהול התנועה במתחם, לרבות קיום תדריכים. ‫ ‫ ‫ ‫ ‫ עותק של הדוח מצוי בלשונית מסמכים. ‫ 204532017-07-30T10:10:05‫דוח מסכם - התנגשות מערך ריק בקטרים, לוד 1548445-17 ‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדו"ח המסכם: ‫ ‫ 5.2 באחריות סמנכ"ל נייד לפעול להטמעת מערכת בקרה מתאימה לניהול התנועה במתחם לוד. ‫ המערכת תכלול מצלמות / חיישנים להצגת מיקום הניידים בקווי המתחם הבלתי מבוקרים. ‫ ‫ ‫ ‫ ‫ ‫ עותק של הדוח המסכם מצוי בלשונית מסמכים. 204522017-07-30T10:06:16‫דוח מסכם - התנגשות מערך ריק בקטרים, לוד 1548445-17 ‫ ‫ החלטה שניתנה בדוח המסכם: ‫ ‫ ‫ 5.1 בטווח הזמן המידי, באחריות מנהלי אגף אחזקה ותפעול במתחמים לוד וחיפה, לוודא כי כניסת ‫ מערכים למתחם מתבצעת בסיוע איש תנועה, כאמור בהוראות ההפעלה (ממצא 2) ולעדכן את ‫ ההוראות המקומיות בהתאם לכך. ‫ ‫ ‫ עותק של הדוח המסכם מצוי בלשונית מסמכים. 204452017-07-28T14:59:57‫דוח מסכם - אי ציות לפקודת זהירות, שפיים 1591353-17 ‫ ‫ ‫ החלטה שניתנה בדוח המסכם: ‫ ‫ לאור האמור בסעיף 5.3 לעיל, יוודא אגף מסילה וסביבה כי ההוראה המחייבת התקנת ‫ שלט צמצום מהירות כמפורט בסעיף 5.2.6 חלק ב, פרק א להוראות ההפעלה, אכן מיושמת ומובנת. ‫ ‫ ‫ ‫ ‫ ‫ ‫עותק של הדוח המסכם מצוי בלשונית מסמכים. ‫ 202042017-07-24T16:01:03‫דוח מסכם - שימוט קטר 767 1580529-17 ‫ ‫ ‫ החלטה שניתנה בדוח המסכם: ‫ ‫ 5.1 חטיבת נייד תעביר לאגף הדרכה חומרי הדרכה לנושא שימוש נכון במערכות הבלם. ‫ ‫ ‫ ‫ ‫ עותק של הדוח מצוי בלשונית מסמכים. 202032017-07-24T15:56:15‫דוח מסכם - שימוט קטר 767 1580529-17 ‫ ‫ ‫ החלטה שניתנה בדוח המסכם: ‫ ‫ ‫ 5.3 נושא "שימוש נכון במערכות בלם" וההוראות הקשורות, ישולב בתכניות הבקרה והפיקוח ‫ בחטיבות מטענים, נוסעים ונייד, בהתאם להנחיות אגף פיקוח תפעולי. ‫ ‫ ‫ ‫ עותק של הדוח מצוי בלשונית מסמכים. 202022017-07-24T15:51:00‫דוח מסכם - שימוט קטר 767 1580529-17 ‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ 5.2 אגף הדרכה יטמיע את החומרים שיתקבלו, במסלולי ההכשרה והריענון ובחניכה המעשית. ‫ הדרכות אלו יציגו בנוסף תמצית אירועים שהתרחשו וידגישו את ההשלכות והנזקים הצפויים, ‫ בנהיגה שלא על פי ההנחיות. ‫ ‫ ‫ עותק של הדוח מצוי בלשונית מסמכים. 198042017-07-16T11:22:22‫דוח מסכם - תקלה תפעולית, פלשת 1589614-17 ‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ ‫ 7.2 באחריות יחידת חקירת תאונות להציג בוועדת הוראות הפעלה את העדכונים הנדרשים בהוראות ‫ כפי שתוארו בממצאים ובמסקנות: ‫ ‫א. חובת בדיקת התאמה בין שרטוט מסילה תפוסה למלל שבטופס, כבר בשלב מתן אישור עקרוני. ‫ הבדיקה תתבצע שנית בשלב שיחת ועידה. ‫ב. עדכון והוספת סדר פעולות לתפיסת מסילה בחלק של תחנה עם המשך רצוף לקטע. ‫ג. העברת אחריות לבדיקת השלכות ופירוט ההשלכות של התפיסה על התפעול, אל גורם ‫ מקצועי בשרשרת ולא בידי מזמין התפיסה. ‫ ‫ ‫ 198032017-07-16T11:18:27‫דוח מסכם - תקלה תפעולית בפלשת 1589614-17 ‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ באחריות מנהל אגף הפעלה להפיץ ולהטמיע את תמצית האירוע ומסקנותיו ‫ בקרב אתתים ופקדים. ‫ ‫ ‫ העתק של הדוח מצוי בלשונית מסמכים. 198022017-07-16T11:13:04‫דוח מסכם - תקלה תפעולית בפלשת 1589614-17 ‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ מפקח תפעולי באגף הפעלה, יערוך ביקורות בשוטף, לנושא הגנות על תפיסת ‫ מסילה ע"י האתת ועל מתקני איתות, במצב תפעול בלתי תקין". ‫ ‫ ‫ ‫ ‫ העתק של הדוח המסכם מצוי בלשונית מסמכים. 197002017-07-12T14:48:15‫דוח מסכם - פגיעת רכבת נוסעים באדם 1581941-17 ‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדו"ח המסכם: ‫ ‫ "אגף דרכים והסדרי תנועה יבחן את יישום המלצות הסקירה ההנדסית וידווח לסמנכ"ל בטיחות ‫ אודות פעולות משפרות שנבחרו לביצוע, ככל שיהיו. ‫ ‫ ‫ ‫ ‫ עותק של הדוח המסכם מצוי בלשונית מסמכים. 186202017-06-21T16:20:02‫דוח מסכם - פיצול חוגון קטר 122 נמל חיפה 1559761-17 ‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח: ‫ ‫ אגף מסילה וסביבה יבחן פתרונות מעשיים להגנה על המפלג. ‫ ‫ ‫ ‫ עותק של הדוח מצורף בלשונית מסמכים. ‫ ‫ 186182017-06-21T16:12:30‫דוח מסכם - פיצול חוגון קטר 122 נמל חיפה 1559761-17 ‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדו"ח המסכם: ‫ ‫ באחריות מנהל אגף מסילה וסביבה להורות על תיעוד בדיקת מפלגים באופן הנדרש בהוראות. ‫ ‫ ‫ ‫ ‫ עותק של הדוח מצורף בלשונית מסמכים. 186162017-06-21T16:01:33‫דוח מסכם - התנגשות רכבת משא ברכב בטחון, אשדוד מיון 1553962-17 ‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ קב"ט דרומי יפיץ את פרטי האירוע בקרב המאבטחים בצירוף דגשים לפעולה. ‫ ‫ ‫ ‫ מצורף עותק של הדוח בלשונית מסמכים. 185972017-06-20T15:14:33‫דוח מסכם - אי ציות לפקודת זהירות, בית יהושע 1584049-17 ‫ ‫ החלטה שניתנה בדוח מסכם: ‫ ‫ 6.1 נושא בדיקת רשימת ההובלה, בתחנת מוצא והחתימה עליה, הינם הליך חשוב בבדיקת הרכבת, ‫ עריכתה ושלמותה. חטיבת נוסעים תרענן את ההוראות בנושא זה בקרב נהגים פקחים ומנהלי ‫ תחנות ותפעל לשילוב הנושא בתכנית הפיקוח בחטיבה. ‫ ‫ ‫ ‫ ‫ עותק של הדוח מצורף בלשונית מסמכים. ‫ 185962017-06-20T14:35:20‫דוח מסכם - חבלה לנוסעת ברכבת 26 1589867-17 ‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ ‫ א. בהתאם למסקנות בהיבט הטכני, באחריות חטיבת נוסעים בשיתוף עם חטיבת נייד ‫ לבחון ולשקול עדכון של פעולת מערכת האינדוזי והוספת חיווי קולי בעת מעבר על ‫ מגנט 1000, 2000 פעיל יחד עם הדלקת נורה (צהובה-מגנט 1000 או אדומה -מגנט 2000) ‫ בלוח לחצנים של הנהג, בדומה לקיים במגנט 500. ‫ ‫ ‫עותק של הדוח מצורף בלשונית מסמכים. ‫ ‫ ‫ 183952017-06-14T13:15:41‫דוח מסכם - 3 אירועי היפרדות 2017 ‫ ‫ החלטה שניתנה בדוח המסכם: ‫ ‫ 8.3 אגף הנדסת נייד, יעדכן את ההוראה הנוגעת לאבטחת קרונות שהתפרדו, כך שההוראה ‫ תפרט באופן ברור כמות סדים נדרשת ובלמי יד נדרשים, על פי מספר קרונות, משקלם ‫ והשיפוע הנתון. נוסח ההוראה יועבר לאישור ועדת הוראות הפעלה. ‫ ‫ עותק של הדוח מצורף בלשונית מסמכים. ‫ 183942017-06-14T13:12:05‫דוח מסכם - 3 אירועי היפרדות 2017 ‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח: ‫ ‫ 8.2 סמנכ"ל מטענים יפעל להטמעת לקחי האירועים, בקרב נהגים ועוזריהם, בכל ריענון ובכל ‫ מסגרת לימוד והכשרה למקצועות אלה ומתן דגש בעת חניכה מעשית ופיקוח תפעולי. ‫ ‫ ‫עותק של הדוח מצורף בלשונית מסמכים. ‫ 183932017-06-14T13:08:12‫דוח מסכם - 3 אירועי היפרדות 2017 ‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ 8.1 באחריות סמנכ"ל מטענים להנחות את כלל הנהגים ועוזריהם ומנהלי המשמרת, ‫ כי בכל אירוע היפרדות יש לאסוף את חלקי מערכת המשיכה לטובת תחקור האירוע ‫ ובדיקה טכנית באם תידרש. ‫ ‫ ‫ עותק של הדוח מצורף כאן בלשונית מסמכים. ‫ 183922017-06-14T12:18:45‫דוח מסכם - התנגשות רכבת 348 במשאית, חיפה כימיקלים, 1534139-17 ‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ 5.2 סמנכ"ל מטענים יפעל לבחינת קיומם של הסדרי תנועה בשלוחות הפרטיות ‫ ויעביר סיכום ומיפוי לסמנכ"ל בטיחות. ‫ ‫ ‫ עותק של הדוח המסכם מצורף בלשונית מסמכים. ‫ 183912017-06-14T12:12:49‫דוח מסכם - התנגשות רכבת 348 במשאית, חיפה כימיקלים 1534139-17 ‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדו"ח המסכם: ‫ ‫ 5.1 סמנכ"ל מטענים יפנה בטווח הזמן המידי להנהלת המפעל לטיפול ‫ דחוף בנושא הסדרי התנועה בשלוחה. ‫ ‫ עותק של הדוח המסכם מצורף בלשונית מסמכים. 18176 179562017-05-29T12:39:36‫החלטת מנכ"ל בדוח מסכם - שילוב בופרים בחיפה 1542170-17 ‫ ‫ החלטה שניתנה בדו"ח המסכם: ‫ ‫ חטיבת נייד תקבל מאגף מסילה וסביבה רשימת מעבורים בעלי רדיוס קטן מ- 150 ‫במתחמי העבודה ותבחן פתרון מעשי להסעה דו ראשית של קטרים, במעבורים אלה. ‫ ‫ מצורף העתק של הדוח בלשונית מסמכים. ‫ 178242017-05-25T09:50:55‫נא אשר את השלמת המשימה:שינוי ועדכון מהות במברקים 176252017-05-21T16:10:35‫דוח מסכם - מעבר בסימנור אדום, מתחם לוד 1542325-17 ‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם ואושרה: ‫ ‫ סמנכ"ל תשתיות יציג בפורום בטיחות, דרכי פעולה נבחרות לצמצום אירועי מעבר ‫ בסימנור במצב סכנה, בקרב נהגי צמ"ה. ‫ ‫ עותק של הדוח מצורף בלשונית מסמכים. 176242017-05-21T16:07:35‫דוח מסכם - מעבר בסימנור אדום, מתחם לוד 1542325-17 ‫ ‫ החלטה שהתקבלה ואושרה בדוח המסכם: ‫ ‫ באחריות מנהל אגף מסילה וסביבה להפיץ את תקציר האירוע בקרב נהגי צמ"ה ומנהלי ‫ עבודה. ‫ ‫ עותק של הדוח מצורף בלשונית מסמכים. 176232017-05-21T15:58:09‫דוח מסכם - שימוט בנחל צין 1538783-17 ‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדו"ח ואושרה: ‫ ‫ באחריות מנהל אגף שינוע מטענים להכין הוראת עבודה למקרים בהם נמצא סד תקוע ‫ על פס מסילה, במהלך הצמדה עם קרונות נייחים משוחררים. ‫ (הודעה לנהג, הצמדה ע''י 2 קטרים, שימוש בבלם יד, דיווח לממונה וכדומה). ‫ ‫ ‫ עותק של הדו"ח מצורף בלשונית מסמכים. 176172017-05-21T15:48:10‫דו,ח מסכם - שימוט קרונות משא בנמל אשדוד 1535636-17 ‫ ‫ החלטה שהתקבלה ואושרה על ידי המנכ"ל : ‫ ‫ מנהל אגף מסילה וסביבה יפיץ את תמצית האירוע ומסקנותיו בקרב מפקחי מסילה ומנהלי עבודה. ‫ במסגרת זו יושם דגש על שימון כל מכלולי המסוט הידני, בטיפול השבועי. ‫ ‫ עותק מהדו"ח מצורף בלשונית מסמכים. 168702017-05-03T13:59:26‫דוח מסכם - נעילת מסלולים נגדיים בני ברק מס. 1555745-17 ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ מנהל אגף הפעלה יטמיע את ממצאי האירוע ומסקנותיו בקרב אתתים, ‫ פקדים ומנהלי משמרת במשואה. ‫ ‫ מצ"ב העתק הדו"ח תחת לשונית מסמכים. 164272017-04-20T11:51:52‫דוח מסכם - שריפה בתא מנוע קטר 764 1537140-17 ‫ ‫ החלטה לביצוע שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ מנהל אגף תכנון אחזקה ותפעול יכין הוראת עבודה, אשר תגדיר את אופן הטיפול ‫בתקלה חוזרת, כמפורט בפרק ניהול, ואת אופן הדיווח לדרג הבכיר בחטיבה במקרים השונים. ‫ ‫ מצ"ב עותק של הדוח (בלחיצה על מסמכים) ‫ ‫ 164262017-04-20T11:36:18‫דוח מסכם - שריפה בתא מנוע קטר 764 ‫ ‫ התקבלה החלטה בדוח המסכם: סמנכ"ל נייד יפעל להטמעת ממצאי האירוע ומסקנותיו בחטיבה ‫ בדגש על ביצוע הוראות תחזוקה כפי שהן מפורטות בכתובים ויפיץ הנחיות מעודכנות לטיפול במכלולי טורבינה, ‫בהתאם למסקנות דוח המכון לחקר כשל. ‫ ‫ מצ"ב העתק של הדוח המסכם (בלחיצה על מסמכים) ‫ 161492017-04-03T11:26:30‫דוח מסכם - התנגשות קטר 131 בקרונות, חיפה 1527904-17 ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם - בהתאם לאמור בפרק המסקנות סעיף ב2, באחריות חטיבת נייד ומטענים, לא יופעל קטר 131 ללא עוזר נהג/ איש תנועה. ‫ ‫ הדוח המסוכם מצורף כאן במסמכים. ‫ ‫ ביצוע שוטף. 161482017-04-03T11:09:47‫דוח מסכם - התנגשות קטר 131 בטור קרונות חיפה 1527904-17 ‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח מסכם: מנהל אגף תורה והדרכה, בשיתוף אגף הנדסת נייד, יגישו לוועדת הוראות הפעלה הצעה להגדרה ‫ - מהו קטר פנוראמי. הנוסח המאושר ישולב בספר המסלולים, חלק ג'. ‫ ‫ מצורף הדוח המסכם במסמכים. ‫ 151302017-03-06T10:50:48 151242017-03-06T10:05:01‫דו"ח מסכם - סימנור אדום בלוד, 1528913-17 ‫החלטה שהתקבלה בתחקיר: "מנהל אגף תורה והדרכה יפעל להפצת תמצית האירוע ומסקנותיו בקרב מדריכים ומנהלי משמרת". 13429