_id qvd mshymh tryk ytsyrh nvsh mshymh p`ylvt 1 25502 2018-01-14T10:53:26 ‫דוח מסכם - שריפה בחוגון רכבת נוסעים 512, נחל שורק (מס' דוח 1623678-17) "‫ ‫החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫חטיבת נייד תוודא כי חברת אלסטום מבצעת בדיקה של המיקרו מעבד הנדון, במסגרת בדק תקופתי קבוע. ‫" 2 25503 2018-01-14T10:49:31 ‫דוח מסכם - שריפה בחוגון רכבת נוסעים 512, נחל שורק (מס' דוח 1623678-17) "‫ ‫החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫באחריות סמנכ""ל חטיבת נייד לבחון עלויות וכדאיות של החלפת צילינדר בלם בטיפול 5F (אוברול) לרכיב חדש ולא משופץ. ‫" 3 25289 2018-01-04T12:06:59 ‫דוח מסכם - 5 אירועי מעבר בסימנור אדום (אירועים מספר: 1631099 ,1633583, 1647074, 1648777, 1653056) "‫ ‫החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫6.3 מנהלי חטיבות נוסעים, מטענים ונייד יגישו למנכ""ל הרכבת תכנית מפורטת לשנת 2018 ‫ אשר מטרתה מניעת אירועי מעבר נייד רכבתי בסימנור במצב סכנה. ‫ ‫עותק של הדוח מצורף בלשונית מסמכים. ‫" 4 25288 2018-01-04T12:06:59 ‫דוח מסכם - 5 אירועי מעבר בסימנור אדום (אירועים מספר: 1631099 ,1633583, 1647074, 1648777, 1653056) "‫ ‫החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫6.3 מנהלי חטיבות נוסעים, מטענים ונייד יגישו למנכ""ל הרכבת תכנית מפורטת לשנת 2018 ‫ אשר מטרתה מניעת אירועי מעבר נייד רכבתי בסימנור במצב סכנה. ‫ ‫עותק של הדוח מצורף בלשונית מסמכים. ‫" 5 25287 2018-01-04T12:06:58 ‫דוח מסכם - 5 אירועי מעבר בסימנור אדום (אירועים מספר: 1631099 ,1633583, 1647074, 1648777, 1653056) "‫ ‫החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫6.3 מנהלי חטיבות נוסעים, מטענים ונייד יגישו למנכ""ל הרכבת תכנית מפורטת לשנת 2018 ‫ אשר מטרתה מניעת אירועי מעבר נייד רכבתי בסימנור במצב סכנה. ‫ ‫עותק של הדוח מצורף בלשונית מסמכים. ‫" 6 25285 2018-01-04T11:59:49 ‫דוח מסכם - 5 אירועי מעבר בסימנור אדום (אירועים מספר: 1631099 ,1633583, 1647074, 1648777, 1653056) "‫ ‫החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫6.2 חטיבת נייד תפעל להגדיר המשימות לנהג מתחם והתאמת הנושאים הנלמדים בקורס נהג ‫ מתחם לדרישות המשימות. ‫ ‫עותק של הדוח מצורף בלשונית מסמכים. ‫" 7 25284 2018-01-04T11:54:43 ‫דוח מסכם - 5 אירועי מעבר בסימנור אדום (אירועים מספר: 1631099 ,1633583, 1647074, 1648777, 1653056) "‫החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫6.1 אגף הנדסת נייד יכין הוראות טכניות המגדירות כיצד יש להסיע קרונות לא מבולמים, ‫ ובכלל זה כמה קרונות מבולמים יש לצרף לטובת בלימה, לרבות הגדרת מהירויות נסיעה. ‫ ‫עותק של הדוח מצורף בלשונית מסמכים." 8 25242 2018-01-03T15:18:38 ‫דוח מסכם - מעבר מערך ריק על פני סימנור עיתוק ע - 172 אדום בתחנת לוד " החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: באחריות ראש מנהלת איתות לגבש פתרון מועדף לשיפור תנאי ראות של סימנור ע - 127 בשעות החשיכה (למשל, סימנור ""קטן"" כמקובל במקומות רבים). הפתרון שייבחר יבוצע על ידי אגף איתות ותקשורת. עותק של הדוח מצורף בלשונית מסמכים." 9 25241 2018-01-03T14:23:40 ‫דוח מסכם - שימוט קרון בתחנת רמת חובב 1682403-17 "‫ ‫ההחלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ באחריות מנהל אגף שינוע מטענים לבחון את הוראות ספר השלוחות של תחנת רמת חובב ‫ בכל הנוגע לדחיפת קרונות של רכבות ארוכות לקווים 4, 5 (בקו 4 פחות מסוטים) ובכל ‫ הנוגע לקשתות מסילה ולהמליץ על שינוי תפעולי בהתאם לתנאי השטח. ‫ ‫ ‫ ‫ עותק של הדוח מצורף בלשונית מסמכים. ‫" 10 25128 2017-12-31T12:35:13 ‫דוח מסכם - שילוב בופרים בני ברק "‫ ‫ החלטה שניתנה בדוח המסכם: ‫ ‫ א. המכנה המשותף לאירועי שילוב בופרים (חלקם גרמו לשימוט) בא לידי ביטוי במיקום האירועים (רמת חובב ובני ברק) ‫ ובהיבט הגאומטרי, קרי, ריבוי של קשתות ברדיוס קטן במתחם העיתוקים. ‫לפיכך, מנהל אגף שינוע מטענים יפעל לשלב בריענונים ובהדרכות מעשיות את הדגשים הנוגעים למאפייני ‫האירועים הנ""ל ולוודא הטמעה בשטח. ‫ ‫ ‫עותק של הדו""ח מצורף בלשונית מסמכים. ‫" 11 24966 2017-12-26T13:04:17 ‫דוח מסכם - שימוט 2 קרונות בדימונה "‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ 6.1 באחריות מנהלי החטיבות נוסעים, מטענים, תשתיות והפעלה, לשלב בתכנית העבודה ‫ לשנת 2018, פעילות מקיפה להטמעת תרבות של: ‫ א. הכרת הוראות ההפעלה ‫ ב. הקפדה בלתי מתפשרת על ביצוע בהתאם להוראות. ‫ ‫ ‫ כל חטיבה תגיש ללשכת מנכ""ל תכנית בהתאם ותשלח במערכת אישור ביצוע. ‫ ‫ עותק של הדוח מצורף בלשונית מסמכים" 12 24965 2017-12-26T13:04:17 ‫דוח מסכם - שימוט 2 קרונות בדימונה "‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ 6.1 באחריות מנהלי החטיבות נוסעים, מטענים, תשתיות והפעלה, לשלב בתכנית העבודה ‫ לשנת 2018, פעילות מקיפה להטמעת תרבות של: ‫ א. הכרת הוראות ההפעלה ‫ ב. הקפדה בלתי מתפשרת על ביצוע בהתאם להוראות. ‫ ‫ ‫ כל חטיבה תגיש ללשכת מנכ""ל תכנית בהתאם ותשלח במערכת אישור ביצוע. ‫ ‫ עותק של הדוח מצורף בלשונית מסמכים" 13 24964 2017-12-26T13:04:17 ‫דוח מסכם - שימוט 2 קרונות בדימונה "‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ 6.1 באחריות מנהלי החטיבות נוסעים, מטענים, תשתיות והפעלה, לשלב בתכנית העבודה ‫ לשנת 2018, פעילות מקיפה להטמעת תרבות של: ‫ א. הכרת הוראות ההפעלה ‫ ב. הקפדה בלתי מתפשרת על ביצוע בהתאם להוראות. ‫ ‫ ‫ כל חטיבה תגיש ללשכת מנכ""ל תכנית בהתאם ותשלח במערכת אישור ביצוע. ‫ ‫ עותק של הדוח מצורף בלשונית מסמכים" 14 24963 2017-12-26T13:04:17 ‫דוח מסכם - שימוט 2 קרונות בדימונה "‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ 6.1 באחריות מנהלי החטיבות נוסעים, מטענים, תשתיות והפעלה, לשלב בתכנית העבודה ‫ לשנת 2018, פעילות מקיפה להטמעת תרבות של: ‫ א. הכרת הוראות ההפעלה ‫ ב. הקפדה בלתי מתפשרת על ביצוע בהתאם להוראות. ‫ ‫ ‫ כל חטיבה תגיש ללשכת מנכ""ל תכנית בהתאם ותשלח במערכת אישור ביצוע. ‫ ‫ עותק של הדוח מצורף בלשונית מסמכים" 15 24951 2017-12-26T12:23:41 ‫נא אשר את השלמת המשימה:דוח מסכם: פגיעה באוטם באר שבע מרכז "‫ ‫ החלטה שניתנה בדו""ח המסכם: ‫ ‫ א. באחריות מנהל אגף תפעול נוסעים, לבחון את רמת המיומנות של הנהג ולבצע חניכה מעשית, ככל שנדרש. ‫" 16 24622 2017-12-13T13:39:33 ‫דוח מסכם - פריצ מסוט אשדוד מיון 1647096-17 "‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ א. באחריות מנהל אגף שינוע מטענים להטמיע את האמור בפרק 6ד בקרב מנהלים ועובדים. ‫" 17 24380 2017-12-06T13:41:42 "‫דוח מסכם התנגשות שנמנעה ב""ש צפון" "‫ ‫ החלטה שניתנה בדו""ח המסכם: ‫ ‫ אגף הפעלה ולוגיסטיקה, מנהלי החטיבות - מטענים, נוסעים, נייד, תשתיות ופיתוח יפעלו ‫ לוודא הטמעה והבנה של ההוראות המעודכנות כמפורט בפרק המסקנות (חוזר תנועה ‫ והוראות הפעלה מעודכנות). ‫" 18 24379 2017-12-06T13:37:38 "‫דוח מסכם התנגשות שנמנעה ב""ש צפון" "‫ ‫ החלטה שניתנה בדוח המסכם: ‫ ‫ אגף הפעלה ולוגיסטיקה, מנהלי החטיבות - מטענים, נוסעים, נייד, תשתיות ופיתוח יפעלו ‫ לוודא הטמעה והבנה של ההוראות המעודכנות כמפורט בפרק המסקנות (חוזר תנועה ‫ והוראות הפעלה מעודכנות). ‫" 19 24378 2017-12-06T13:36:07 "‫דוח מסכם התנגשות שנמנעה ב""ש צפון" "‫ ‫ החלטה שניתנה בדוח המסכם: ‫ ‫ אגף הפעלה ולוגיסטיקה, מנהלי החטיבות - מטענים, נוסעים, נייד, תשתיות ופיתוח יפעלו ‫ לוודא הטמעה והבנה של ההוראות המעודכנות כמפורט בפרק המסקנות (חוזר תנועה ‫ והוראות הפעלה מעודכנות). ‫" 20 24377 2017-12-06T13:31:24 "‫דוח מסכם - התנגשות שנמנעה, ב""ש צפון" "‫ ‫ החלטה שניתנה בדוח המסכם: ‫ ‫ אגף הפעלה ולוגיסטיקה, מנהלי החטיבות - מטענים, נוסעים, נייד, תשתיות ופיתוח יפעלו ‫ לוודא הטמעה והבנה של ההוראות המעודכנות כמפורט בפרק המסקנות (חוזר תנועה ‫ והוראות הפעלה מעודכנות). ‫ ‫ ‫" 21 24376 2017-12-06T13:22:36 ‫דוח מסכם: פגיעה באוטם באר שבע מרכז "‫ ‫ החלטה שניתנה בדו""ח המסכם: ‫ ‫ א. באחריות מנהל אגף תפעול נוסעים, לבחון את רמת המיומנות של הנהג ולבצע חניכה מעשית, ככל שנדרש. ‫" 22 24375 2017-12-06T13:16:29 ‫דוח מסכם - פגיעת מערכת השקייה ברכבת, עפולה "‫ ‫ החלטה שניתנה בדו""ח המסכם: ‫ ‫ א. הנהלת החברה תגדיר מיהו הגורם האחראי לביצוע ניהול סיכונים, ‫ בהיבט תפעולי וסביבתי, טרם אישור וקליטת פרויקטים שונים וכיצד יטופלו ‫ גורמי הסיכון אשר יוצגו בסקר זה. ‫ ‫ ‫" 23 24374 2017-12-06T13:13:37 ‫דוח מסכם - פגיעת מערכת השקייה ברכבת "‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ א. בטווח הזמן המידי, באחריות אגף מסילה וסביבה, לפעול ליישום פתרון נבחר, ‫ למניעת הישנות מקרים דומים, בהתייחס ל- 12 מערכות ההשקיה בקו העמק ‫ ועוד 2 מערכות בקטע עכו – נהרייה. ‫ ‫ ‫" 24 23441 2017-11-26T09:52:29 ‫נא אשר את השלמת המשימה:דוח מסכם - הידרדרות קרונות בדבירה 1615622-17 "‫ ‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם לאירוע: ‫ ‫ א. מנהל אגף שינוע מטענים יפעל להטמעת השימוש ביומן משמרת בדבירה ‫ ובכל תחנה ושימוש בסדים מתאימים לפעילות העיתוק בשלוחה. ‫ ‫ ‫ ‫ ‫" 25 23364 2017-11-23T10:34:38 ‫נא אשר את השלמת המשימה:דוח מסכם - שימוט קרון בחדרה 1602136-17 "‫ ‫ החלטה שניתנה בדוח המסכם: ‫ ‫ א. לאור העובדה כי בופרים וקפיציהם אינם נבדקים במת""ר בבדק שנתי, אלא רק בבדק עמוק כל 3 ‫שנים, יעביר מנהל אגף אחזקה ותפעול קישון את ההוראות המתאימות לחברת מת""ר המחייבות ‫בדיקת בופרים בבדק שנתי. נושא זה ישולב במערך פיקוח ובקרה של חטיבת נייד לגורם חיצוני. ‫ ‫ ‫ ‫ ‫" 26 23332 2017-11-22T12:22:12 ‫נא אשר את השלמת המשימה:דוח מסכם - 7 אירועי היפרדות "‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ 6.3 באחריות מנהל אגף תכנון אחזקה ותפעול לוודא כי בכל הקטרים הותקן מצמד מחוזק. ‫" 27 23237 2017-11-20T12:05:49 ‫דוח מסכם - 7 אירועי היפרדות "‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ 6.3 באחריות מנהל אגף תכנון אחזקה ותפעול לוודא כי בכל הקטרים הותקן מצמד מחוזק. ‫" 28 23236 2017-11-20T12:03:03 ‫דוח מסכם - 7 אירועי היפרדות "‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ 6.2 באחריות מנהל אגף הנדסת נייד לבצע בדיקות אשר יגדירו את פרק הזמן הדרוש לשחרור ‫ קרונות ברכבות משא, על פי אורכן ויעביר את הנתונים לאגף הדרכה וחטיבת מטענים. ‫" 29 23235 2017-11-20T12:00:41 ‫דוח מסכם - 7 אירועי היפרדות "‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ 6.1 מנהל אגף תפעול מטענים יפעל להטמעת מחוון נהיגה, בשיתוף חטיבת בטיחות. ‫ ‫ שימו לב כי המשימה מדברת על הטמעה! ניתן לסגור רק לאחר שהנושא יוצג לעובדים. ‫ ‫ ‫" 30 23157 2017-11-15T15:27:17 ‫דוח מסכם - הידרדרות קרונות בדבירה "‫ ‫ משימה שהתקבלה בדוח המסכם לאירוע: ‫ ‫ א. מנהל אגף מסילה וסביבה יוודא כי פעולות עיתוק מתבצעות אך ורק על ידי עובד ‫ אשר הוכשר והוסמך לכך, בתחנת דבירה ובכל שלוחה אחרת. ‫ ‫עותק של הדוח מצוי בלשונית מסמכים. ‫" 31 23156 2017-11-15T15:22:47 ‫דוח מסכם - הידרדרות קרונות בדבירה 1615622-17 "‫ ‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם לאירוע: ‫ ‫ א. מנהל אגף שינוע מטענים יפעל להטמעת השימוש ביומן משמרת בדבירה ‫ ובכל תחנה ושימוש בסדים מתאימים לפעילות העיתוק בשלוחה. ‫ ‫ ‫ ‫ ‫" 32 23155 2017-11-15T15:14:17 ‫דוח מסכם - פגיעת שער חשמלי במערך סימנס 1602743-17 "‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ 5.2 באחריות מנהל אגף אחזקה ותפעול קישון לפעול להתקנת מצלמה בשער הכניסה לטובת ‫ הצגת מצב השער ותנועת הניידים דרכו בעמדת הבקרה, בזמן אמת. ‫ ‫ ‫ " 33 23154 2017-11-15T15:07:12 ‫דוח מסכם - פגיעת שער חשמלי במערך סימנס 1602743-17 "‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ 5.1 בהתאם למסקנה 4ב, באחריות מנהל אגף אחזקה ותפעול – קישון לדאוג להתקנת חיישן ‫ חדש על שער כניסה ראשי לסדנה, בנוסף לקיים, אשר יתאים לסריקת מכשולים לכלל ‫ הניידים המצויים בחברה. ‫ ‫ ‫ עותק של הדוח המסכם מצוי בלשונית מסמכים" 34 22821 2017-11-05T14:23:05 ‫דוח מסכם - שימוט קרון בחדרה 1602136-17 "‫ ‫ החלטה שניתנה בדוח המסכם: ‫ ‫ א. לאור העובדה כי בופרים וקפיציהם נבדקים במת""ר בבדק שנתי, uבבדק עמוק כל 3 ‫שנים, יעביר מנהל אגף אחזקה ותפעול קישון את ההוראות המתאימות לחברת מת""ר המחייבות ‫בדיקת בופרים בבדק שנתי. נושא זה ישולב במערך פיקוח ובקרה של חטיבת נייד לגורם חיצוני. ‫ ‫ ‫ ‫ ‫" 35 22804 2017-11-02T15:51:22 ‫דוח מסכם - התנגשות במפגש 34 1627292-17 "‫ ‫ החלטה שניתנה בדוח המסכם: ‫ ‫ 6.7 אגף דרכים והסדרי תנועה יפעל לחיבור מצלמות בטיחות במפגשים ‫ לטובת תצוגה באולם משואה, ככלי עזר ויזואלי בניהול אירוע חירום. ‫ ‫ ‫ עותק של הדוח מצוי בלשונית מסמכים" 36 22803 2017-11-02T15:48:58 ‫דוח מסכם - התנגשות במפגש 34 1627292-17 "‫ ‫ החלטה שניתנה בדוח המסכם: ‫ ‫ 6.6 מדי שנה מתקיימת השתלמות להכרת הרכבת, לבוחני תאונות של משטרת ‫ ישראל ביוזמת יחידת חקירת תאונות. יש למסד פעילות דומה לבוחנים ‫ במחוזות השונים, אשר טרם השתתפו בה (סמנכ""ל בטיחות). ‫ ‫ ‫ עותק של הדוח מצוי בלשונית מסמכים" 37 22802 2017-11-02T15:44:44 ‫דוח מסכם - התנגשות במפגש 34 1627292-17 "‫ ‫ החלטה שניתנה בדוח המסכם: ‫ ‫ 6.5 תמצית האירוע ומסקנותיו יופצו בקרב מפקחי מפגש, בדגש על כללי ‫ התנהגות בסביבת המפגש (מנהל אגף בטחון). ‫ ‫ ‫ עותק של הדוח מצוי בלשונית מסמכים" 38 22801 2017-11-02T15:40:08 ‫דוח מסכם - התנגשות במפגש 34 1627292-17 "‫ ‫ החלטה שניתנה בדוח המסכם: ‫ ‫ 6.4 מנהלת איתות וטכנולוגיה תפעל לתכנות והתאמת מחסום גרמני לפעילות ‫ במצבים משתנים כגון תנועה במסילה אחת. ‫ ‫ ‫ עותק של הדוח מצוי בלשונית מסמכים" 39 22800 2017-11-02T15:37:27 ‫דוח מסכם - התנגשות במפגש 34 1627292-17 "‫ ‫ החלטה שניתנה בדוח המסכם: ‫ ‫ 6.3 בעת קלקול יזום ומתוכנן של מחסום אוטומטי, יעדכן הגורם המבצע את אגף ‫ דרכים / חטיבת בטיחות, מראש (חטיבות פיתוח וחטיבת תשתיות). ‫ ‫ ‫ עותק של הדוח המסכם מצוי בלשונית מסמכים ‫" 40 22799 2017-11-02T15:34:09 ‫דוח מסכם - התנגשות במפגש 34 1627292-17 "‫ ‫ החלטה שניתנה בדוח המסכם: ‫ ‫ 6.2 באחריות סמנכ""ל בטיחות יוסמכו ""מפקחי תנועה"" לטובת אבטחת מפגשי ‫ מסילה כביש, בזמן תפעול מחסום במצב בלתי תקין מתוכנן וידוע מראש. ‫ במקרים של שבר, יופעל הנוהל הקיים לזימון ניידת משטרה וסיור בטיחות. ‫ ‫ ‫ עותק של הדוח המסכם מצוי בלשונית מסמכים. ‫" 41 22798 2017-11-02T15:28:01 ‫דוח מסכם - התנגשות במפגש 34 1627292-17 "‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ 6.1 ביצוע עבודות ""מבנה עליון"" יהיה באחריות חטיבת תשתיות, משלב התכנון ‫ וההתקשרות ועד ""מצב סופי"" (דיון הנהלה). לצורך שיפור מוכנות, יוכנו מראש ‫ תרחישים ותגובות. ‫ ‫ ‫ עותק של הדוח מצוי בלשונית מסמכים. " 42 22649 2017-10-29T10:45:43 ‫נא אשר את השלמת המשימה:דוח מסכם - 3 אירועי היפרדות 2017 "‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח: ‫ ‫ 8.2 סמנכ""ל מטענים יפעל להטמעת לקחי האירועים, בקרב נהגים ועוזריהם, בכל ריענון ובכל ‫ מסגרת לימוד והכשרה למקצועות אלה ומתן דגש בעת חניכה מעשית ופיקוח תפעולי. ‫ ‫ ‫עותק של הדוח מצורף בלשונית מסמכים. ‫" 43 21926 2017-09-17T15:51:17 ‫דוח מסכם - סימנור אדום דימונה 1611170-17 "‫ ‫ החלטה שניתנה בדוח המסכם לאירוע: ‫ ‫ א. באחריות מנהל אגף תפעול בחטיבת מטענים ונוסעים להפיץ את תמצית האירוע ‫ בקרב נהגים ומנהלי משמרת ולהדגיש את איסור התקדמות לסימנור סגור בעת התנעת הרכבת, ‫מתחנה, או שלוחה, בהתאם לדרישות הוראות הפעלת רכבת ישראל חלק א', פרק 5 , סעיף 5.18. ‫ ‫ ‫ " 44 21925 2017-09-17T15:40:41 ‫דוח מסכם - שיבוש מסילה מתחם לוד 1588251-17 "‫ ‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם לאירוע: ‫ ‫ חטיבת פיתוח ותשתיות יפעלו להטמעת המסקנות מניתוח האירוע. ‫ ‫ ‫ עותק של הדוח מצורף בלשונית מסמכים." 45 21924 2017-09-17T15:38:06 ‫דוח מסכם - שיבוש מסילה מתחם לוד 1588251-17 "‫ ‫ משימה מתוך דוח מסכם לאירוע: ‫ ‫ א. חטיבות פיתוח ותשתיות יפעלו לקביעת הנחיות בכל הנוגע לאיתור ותיעוד גורמי סיכון, ‫ לפני ביצוע עבודות בקרבת מסילה. טבלת גורמי הסיכון תתייחס להיבטים תפעוליים ‫ וגם סביבתיים ותוצג לעובדים כחלק מהתדריך היומי. ‫ ‫ ‫עותק של הדוח המסכם מצוי בלשונית מסמכים. ‫" 46 21923 2017-09-17T15:33:33 ‫דוח מסכם - שיבוש מסילה מתחם לוד 1588251-17 "‫ ‫ משימה שהתקבלה בדוח המסכם לאירוע: ‫ ‫ א. חטיבות פיתוח ותשתיות החטיבות יפעלו לקביעת הנחיות בכל הנוגע לאיתור ותיעוד גורמי סיכון, ‫ לפני ביצוע עבודות בקרבת מסילה. טבלת גורמי הסיכון תתייחס להיבטים תפעוליים ‫ וגם סביבתיים ותוצג לעובדים כחלק מהתדריך היומי. ‫ ‫ ‫עותק של הדוח מצוי בלשונית מסמכים. ‫" 47 21802 2017-09-11T11:00:41 ‫נא אשר את השלמת המשימה:דוח מסכם - תקלה תפעולית, פלשת 1589614-17 "‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ ‫ 7.2 באחריות יחידת חקירת תאונות להציג בוועדת הוראות הפעלה את העדכונים הנדרשים בהוראות ‫ כפי שתוארו בממצאים ובמסקנות: ‫ ‫א. חובת בדיקת התאמה בין שרטוט מסילה תפוסה למלל שבטופס, כבר בשלב מתן אישור עקרוני. ‫ הבדיקה תתבצע שנית בשלב שיחת ועידה. ‫ב. עדכון והוספת סדר פעולות לתפיסת מסילה בחלק של תחנה עם המשך רצוף לקטע. ‫ג. העברת אחריות לבדיקת השלכות ופירוט ההשלכות של התפיסה על התפעול, אל גורם ‫ מקצועי בשרשרת ולא בידי מזמין התפיסה. ‫ ‫ ‫" 48 21062 2017-08-13T13:48:51 ‫דוח מסכם - שימוט קרון בבאר שבע צפון - 1609381-17 "‫ ‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ א. נוכח התכניות להטמעת מערכת מקומית במתחמים, יבחן מנהל אגף תפעול ואחזקה דרום, ‫ את הגדרת התפקיד של ""סווט חשמלי"" או, ""מפעיל מערכת שליטה מקומית"" ואת מסגרת ההכשרה לתפקיד זה. ‫ ‫ ‫ ‫עותק של הדוח מצוי בלשונית מסמכים. ‫" 49 21055 2017-08-13T13:35:15 ‫דוח מסכם - שימוט קרון באר שבע צפון 1609381-17 "‫ ‫ ‫ החלטה שניתנה בדוח המסכם: ‫ ‫ א. ראש מנהלת איתות וטכנולוגיה יפעל להוספת סורק שלישי בדיור הצפוני, לטובת כיסוי ‫ כל 14 המסוטים ויבחן הוספת סורקים גם בקווי התדלוק ובכל מערכת שליטה מקומית ‫ שתופעל במתחמים. ‫ ‫ ‫ ‫ עותק של הדוח המסכם מצוי בלשונית מסמכים. ‫ " 50 21004 2017-08-10T13:30:33 ‫דוח מסכם - שימוט קרון בשלוחת קונטרם 1601270-17 "‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ א. לאור העובדה כי מניעת אירועים מסוג זה תלויה רבות בבדיקת הקרונות ע""י ‫ העתק ואין זה מקרה ראשון, מנהל אגף שינוע מטענים יפעל לריענון והטמעת ‫ חובת העתקים, תוך מתן דגש לאחריות מנהל המשמרת לוודא ביצוע שוטף. ‫ ‫ ‫ עותק של הדוח המסכם מצוי בלשונית מסמכים." 51 20904 2017-08-08T08:52:34 ‫דוח מסכם - מעבר קטר בסימנור אדום להבים 1590843-17 "‫ ‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ 7.3 מנהל אגף תפעול בחטיבת נוסעים ומטענים יפעלו לוודא כי כל נהג, לרבות בוגרי קורס ישיר ‫ לנוסעים, בקיאים בהוראות האמורות בממצא 16. ‫ ‫ ‫ ‫ " 52 20903 2017-08-08T08:49:39 ‫דוח מסכם - מעבר קטר בסימנור אדום להבים 1590843-17 "‫ ‫ ‫ החלטה שניתנה בדוח המסכם: ‫ ‫ 7.2 אגף הדרכה ישלב בטווח המידי את נושא הפעלת מערכת אינדוזי וטבלת מהירויות, כמפורט ‫ בממצא 16 בכל מסלולי הכשרת נהגים, בכל הענפים והמסלולים. ‫ ‫ ‫ ‫ עותק של הדוח בלשונית מסמכים. " 53 20902 2017-08-08T08:41:51 ‫דוח מסכם - מעבר קטר בודד בסימנור אדום להבים 1590843-17 "‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדו""ח המסכם: ‫ ‫ 7.1 באחריות סמנכ''ל נייד להכין הוראה מחייבת כי בכל הפעלת קטר בודד מסוג JT42-BW ‫ (בובו) יש להעביר את פאנל מערכת אינדוזי למצב ""משא"", גם בעת גרירת קטר שני. ‫ חטיבת נייד תבחן את הצורך להחיל הוראה זו על כל קטר בתצורה בודדת, או בגרירת ‫ קטר שני. ‫ ‫ ‫ עותק של הדוח מצוי בלשונית מסמכים. ‫" 54 20469 2017-07-30T13:44:26 ‫דוח מסכם - התנגשות מערך ריק בקטרים, לוד 1548445-17 "‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ 5.5 באחריות מנהל אגף מסילה וסביבה, לפעול להחלפת שלטי מהירות מקסימלית, ושלטי ""קצה ‫ תחום מסילה מבוקרת"" בכניסה למתחמים ובתוכם, לשילוט המוגדר בהוראות הפעלה (גודל וצבע) ‫ ולמסור לאגף תורה והדרכה את מיקומם לרישום ועדכון בספרי ההוראות. ‫ ‫ ‫ עותק של הדוח מצוי בלשונית מסמכים. ‫ ‫" 55 20468 2017-07-30T13:41:24 ‫דוח מסכם - התנגשות מערך ריק בצמד קטרים, לוד 1548445-17 "‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ 5.4 באחריות מנהל אגף תפעול נוסעים, לפעול לקיומו של פיקוח תפעולי לנהגי נוסעים, במתחמי ‫ העבודה, בהתאם ללקחים המתגבשים מעת לעת ושינויים בהודעות תפעוליות והוראות הפעלה. ‫ ‫ ‫ ‫ ‫ עותק של הדוח מצוי בלשונית מסמכים. ‫" 56 20454 2017-07-30T10:26:28 ‫דוח מסכם - התנגשות מערך ריק בקטרים, לוד 1548445-17 "‫ ‫ החלטה שניתנה בדוח המסכם: ‫ ‫ 5.3 באחריות סמנכ""ל נייד לפעול לקיום הדרכה למנהלי המשמרת, נהגי מתחם ועתקים, לריענון ‫ ההוראות הקשורות לניהול התנועה במתחם, לרבות קיום תדריכים. ‫ ‫ ‫ ‫ ‫ עותק של הדוח מצוי בלשונית מסמכים. ‫" 57 20453 2017-07-30T10:10:05 ‫דוח מסכם - התנגשות מערך ריק בקטרים, לוד 1548445-17 "‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדו""ח המסכם: ‫ ‫ 5.2 באחריות סמנכ""ל נייד לפעול להטמעת מערכת בקרה מתאימה לניהול התנועה במתחם לוד. ‫ המערכת תכלול מצלמות / חיישנים להצגת מיקום הניידים בקווי המתחם הבלתי מבוקרים. ‫ ‫ ‫ ‫ ‫ ‫ עותק של הדוח המסכם מצוי בלשונית מסמכים." 58 20452 2017-07-30T10:06:16 ‫דוח מסכם - התנגשות מערך ריק בקטרים, לוד 1548445-17 "‫ ‫ החלטה שניתנה בדוח המסכם: ‫ ‫ ‫ 5.1 בטווח הזמן המידי, באחריות מנהלי אגף אחזקה ותפעול במתחמים לוד וחיפה, לוודא כי כניסת ‫ מערכים למתחם מתבצעת בסיוע איש תנועה, כאמור בהוראות ההפעלה (ממצא 2) ולעדכן את ‫ ההוראות המקומיות בהתאם לכך. ‫ ‫ ‫ עותק של הדוח המסכם מצוי בלשונית מסמכים." 59 20445 2017-07-28T14:59:57 ‫דוח מסכם - אי ציות לפקודת זהירות, שפיים 1591353-17 "‫ ‫ ‫ החלטה שניתנה בדוח המסכם: ‫ ‫ לאור האמור בסעיף 5.3 לעיל, יוודא אגף מסילה וסביבה כי ההוראה המחייבת התקנת ‫ שלט צמצום מהירות כמפורט בסעיף 5.2.6 חלק ב, פרק א להוראות ההפעלה, אכן מיושמת ומובנת. ‫ ‫ ‫ ‫ ‫ ‫ ‫עותק של הדוח המסכם מצוי בלשונית מסמכים. ‫" 60 20204 2017-07-24T16:01:03 ‫דוח מסכם - שימוט קטר 767 1580529-17 "‫ ‫ ‫ החלטה שניתנה בדוח המסכם: ‫ ‫ 5.1 חטיבת נייד תעביר לאגף הדרכה חומרי הדרכה לנושא שימוש נכון במערכות הבלם. ‫ ‫ ‫ ‫ ‫ עותק של הדוח מצוי בלשונית מסמכים." 61 20203 2017-07-24T15:56:15 ‫דוח מסכם - שימוט קטר 767 1580529-17 "‫ ‫ ‫ החלטה שניתנה בדוח המסכם: ‫ ‫ ‫ 5.3 נושא ""שימוש נכון במערכות בלם"" וההוראות הקשורות, ישולב בתכניות הבקרה והפיקוח ‫ בחטיבות מטענים, נוסעים ונייד, בהתאם להנחיות אגף פיקוח תפעולי. ‫ ‫ ‫ ‫ עותק של הדוח מצוי בלשונית מסמכים." 62 20202 2017-07-24T15:51:00 ‫דוח מסכם - שימוט קטר 767 1580529-17 "‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ 5.2 אגף הדרכה יטמיע את החומרים שיתקבלו, במסלולי ההכשרה והריענון ובחניכה המעשית. ‫ הדרכות אלו יציגו בנוסף תמצית אירועים שהתרחשו וידגישו את ההשלכות והנזקים הצפויים, ‫ בנהיגה שלא על פי ההנחיות. ‫ ‫ ‫ עותק של הדוח מצוי בלשונית מסמכים. " 63 19804 2017-07-16T11:22:22 ‫דוח מסכם - תקלה תפעולית, פלשת 1589614-17 "‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ ‫ 7.2 באחריות יחידת חקירת תאונות להציג בוועדת הוראות הפעלה את העדכונים הנדרשים בהוראות ‫ כפי שתוארו בממצאים ובמסקנות: ‫ ‫א. חובת בדיקת התאמה בין שרטוט מסילה תפוסה למלל שבטופס, כבר בשלב מתן אישור עקרוני. ‫ הבדיקה תתבצע שנית בשלב שיחת ועידה. ‫ב. עדכון והוספת סדר פעולות לתפיסת מסילה בחלק של תחנה עם המשך רצוף לקטע. ‫ג. העברת אחריות לבדיקת השלכות ופירוט ההשלכות של התפיסה על התפעול, אל גורם ‫ מקצועי בשרשרת ולא בידי מזמין התפיסה. ‫ ‫ ‫" 64 19803 2017-07-16T11:18:27 ‫דוח מסכם - תקלה תפעולית בפלשת 1589614-17 "‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ באחריות מנהל אגף הפעלה להפיץ ולהטמיע את תמצית האירוע ומסקנותיו ‫ בקרב אתתים ופקדים. ‫ ‫ ‫ העתק של הדוח מצוי בלשונית מסמכים." 65 19802 2017-07-16T11:13:04 ‫דוח מסכם - תקלה תפעולית בפלשת 1589614-17 "‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ מפקח תפעולי באגף הפעלה, יערוך ביקורות בשוטף, לנושא הגנות על תפיסת ‫ מסילה ע""י האתת ועל מתקני איתות, במצב תפעול בלתי תקין"". ‫ ‫ ‫ ‫ ‫ העתק של הדוח המסכם מצוי בלשונית מסמכים." 66 19700 2017-07-12T14:48:15 ‫דוח מסכם - פגיעת רכבת נוסעים באדם 1581941-17 "‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדו""ח המסכם: ‫ ‫ ""אגף דרכים והסדרי תנועה יבחן את יישום המלצות הסקירה ההנדסית וידווח לסמנכ""ל בטיחות ‫ אודות פעולות משפרות שנבחרו לביצוע, ככל שיהיו. ‫ ‫ ‫ ‫ ‫ עותק של הדוח המסכם מצוי בלשונית מסמכים. " 67 18620 2017-06-21T16:20:02 ‫דוח מסכם - פיצול חוגון קטר 122 נמל חיפה 1559761-17 "‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח: ‫ ‫ אגף מסילה וסביבה יבחן פתרונות מעשיים להגנה על המפלג. ‫ ‫ ‫ ‫ עותק של הדוח מצורף בלשונית מסמכים. ‫ ‫" 68 18618 2017-06-21T16:12:30 ‫דוח מסכם - פיצול חוגון קטר 122 נמל חיפה 1559761-17 "‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדו""ח המסכם: ‫ ‫ באחריות מנהל אגף מסילה וסביבה להורות על תיעוד בדיקת מפלגים באופן הנדרש בהוראות. ‫ ‫ ‫ ‫ ‫ עותק של הדוח מצורף בלשונית מסמכים." 69 18616 2017-06-21T16:01:33 ‫דוח מסכם - התנגשות רכבת משא ברכב בטחון, אשדוד מיון 1553962-17 "‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ קב""ט דרומי יפיץ את פרטי האירוע בקרב המאבטחים בצירוף דגשים לפעולה. ‫ ‫ ‫ ‫ מצורף עותק של הדוח בלשונית מסמכים." 70 18597 2017-06-20T15:14:33 ‫דוח מסכם - אי ציות לפקודת זהירות, בית יהושע 1584049-17 "‫ ‫ החלטה שניתנה בדוח מסכם: ‫ ‫ 6.1 נושא בדיקת רשימת ההובלה, בתחנת מוצא והחתימה עליה, הינם הליך חשוב בבדיקת הרכבת, ‫ עריכתה ושלמותה. חטיבת נוסעים תרענן את ההוראות בנושא זה בקרב נהגים פקחים ומנהלי ‫ תחנות ותפעל לשילוב הנושא בתכנית הפיקוח בחטיבה. ‫ ‫ ‫ ‫ ‫ עותק של הדוח מצורף בלשונית מסמכים. ‫" 71 18596 2017-06-20T14:35:20 ‫דוח מסכם - חבלה לנוסעת ברכבת 26 1589867-17 "‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ ‫ א. בהתאם למסקנות בהיבט הטכני, באחריות חטיבת נוסעים בשיתוף עם חטיבת נייד ‫ לבחון ולשקול עדכון של פעולת מערכת האינדוזי והוספת חיווי קולי בעת מעבר על ‫ מגנט 1000, 2000 פעיל יחד עם הדלקת נורה (צהובה-מגנט 1000 או אדומה -מגנט 2000) ‫ בלוח לחצנים של הנהג, בדומה לקיים במגנט 500. ‫ ‫ ‫עותק של הדוח מצורף בלשונית מסמכים. ‫ ‫ ‫" 72 18395 2017-06-14T13:15:41 ‫דוח מסכם - 3 אירועי היפרדות 2017 "‫ ‫ החלטה שניתנה בדוח המסכם: ‫ ‫ 8.3 אגף הנדסת נייד, יעדכן את ההוראה הנוגעת לאבטחת קרונות שהתפרדו, כך שההוראה ‫ תפרט באופן ברור כמות סדים נדרשת ובלמי יד נדרשים, על פי מספר קרונות, משקלם ‫ והשיפוע הנתון. נוסח ההוראה יועבר לאישור ועדת הוראות הפעלה. ‫ ‫ עותק של הדוח מצורף בלשונית מסמכים. ‫" 73 18394 2017-06-14T13:12:05 ‫דוח מסכם - 3 אירועי היפרדות 2017 "‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח: ‫ ‫ 8.2 סמנכ""ל מטענים יפעל להטמעת לקחי האירועים, בקרב נהגים ועוזריהם, בכל ריענון ובכל ‫ מסגרת לימוד והכשרה למקצועות אלה ומתן דגש בעת חניכה מעשית ופיקוח תפעולי. ‫ ‫ ‫עותק של הדוח מצורף בלשונית מסמכים. ‫" 74 18393 2017-06-14T13:08:12 ‫דוח מסכם - 3 אירועי היפרדות 2017 "‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ 8.1 באחריות סמנכ""ל מטענים להנחות את כלל הנהגים ועוזריהם ומנהלי המשמרת, ‫ כי בכל אירוע היפרדות יש לאסוף את חלקי מערכת המשיכה לטובת תחקור האירוע ‫ ובדיקה טכנית באם תידרש. ‫ ‫ ‫ עותק של הדוח מצורף כאן בלשונית מסמכים. ‫ " 75 18392 2017-06-14T12:18:45 ‫דוח מסכם - התנגשות רכבת 348 במשאית, חיפה כימיקלים, 1534139-17 "‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ 5.2 סמנכ""ל מטענים יפעל לבחינת קיומם של הסדרי תנועה בשלוחות הפרטיות ‫ ויעביר סיכום ומיפוי לסמנכ""ל בטיחות. ‫ ‫ ‫ עותק של הדוח המסכם מצורף בלשונית מסמכים. ‫ " 76 18391 2017-06-14T12:12:49 ‫דוח מסכם - התנגשות רכבת 348 במשאית, חיפה כימיקלים 1534139-17 "‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדו""ח המסכם: ‫ ‫ 5.1 סמנכ""ל מטענים יפנה בטווח הזמן המידי להנהלת המפעל לטיפול ‫ דחוף בנושא הסדרי התנועה בשלוחה. ‫ ‫ עותק של הדוח המסכם מצורף בלשונית מסמכים." 77 18176 "" "" 78 17956 2017-05-29T12:39:36 "‫החלטת מנכ""ל בדוח מסכם - שילוב בופרים בחיפה 1542170-17 " "‫ ‫ החלטה שניתנה בדו""ח המסכם: ‫ ‫ חטיבת נייד תקבל מאגף מסילה וסביבה רשימת מעבורים בעלי רדיוס קטן מ- 150 ‫במתחמי העבודה ותבחן פתרון מעשי להסעה דו ראשית של קטרים, במעבורים אלה. ‫ ‫ מצורף העתק של הדוח בלשונית מסמכים. ‫" 79 17824 2017-05-25T09:50:55 ‫נא אשר את השלמת המשימה:שינוי ועדכון מהות במברקים "" 80 17625 2017-05-21T16:10:35 ‫דוח מסכם - מעבר בסימנור אדום, מתחם לוד 1542325-17 "‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם ואושרה: ‫ ‫ סמנכ""ל תשתיות יציג בפורום בטיחות, דרכי פעולה נבחרות לצמצום אירועי מעבר ‫ בסימנור במצב סכנה, בקרב נהגי צמ""ה. ‫ ‫ עותק של הדוח מצורף בלשונית מסמכים." 81 17624 2017-05-21T16:07:35 ‫דוח מסכם - מעבר בסימנור אדום, מתחם לוד 1542325-17 "‫ ‫ החלטה שהתקבלה ואושרה בדוח המסכם: ‫ ‫ באחריות מנהל אגף מסילה וסביבה להפיץ את תקציר האירוע בקרב נהגי צמ""ה ומנהלי ‫ עבודה. ‫ ‫ עותק של הדוח מצורף בלשונית מסמכים." 82 17623 2017-05-21T15:58:09 ‫דוח מסכם - שימוט בנחל צין 1538783-17 "‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדו""ח ואושרה: ‫ ‫ באחריות מנהל אגף שינוע מטענים להכין הוראת עבודה למקרים בהם נמצא סד תקוע ‫ על פס מסילה, במהלך הצמדה עם קרונות נייחים משוחררים. ‫ (הודעה לנהג, הצמדה ע''י 2 קטרים, שימוש בבלם יד, דיווח לממונה וכדומה). ‫ ‫ ‫ עותק של הדו""ח מצורף בלשונית מסמכים. " 83 17617 2017-05-21T15:48:10 ‫דו,ח מסכם - שימוט קרונות משא בנמל אשדוד 1535636-17 "‫ ‫ החלטה שהתקבלה ואושרה על ידי המנכ""ל : ‫ ‫ מנהל אגף מסילה וסביבה יפיץ את תמצית האירוע ומסקנותיו בקרב מפקחי מסילה ומנהלי עבודה. ‫ במסגרת זו יושם דגש על שימון כל מכלולי המסוט הידני, בטיפול השבועי. ‫ ‫ עותק מהדו""ח מצורף בלשונית מסמכים." 84 16870 2017-05-03T13:59:26 ‫דוח מסכם - נעילת מסלולים נגדיים בני ברק מס. 1555745-17 "‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ מנהל אגף הפעלה יטמיע את ממצאי האירוע ומסקנותיו בקרב אתתים, ‫ פקדים ומנהלי משמרת במשואה. ‫ ‫ מצ""ב העתק הדו""ח תחת לשונית מסמכים. " 85 16427 2017-04-20T11:51:52 ‫דוח מסכם - שריפה בתא מנוע קטר 764 1537140-17 "‫ ‫ החלטה לביצוע שהתקבלה בדוח המסכם: ‫ ‫ מנהל אגף תכנון אחזקה ותפעול יכין הוראת עבודה, אשר תגדיר את אופן הטיפול ‫בתקלה חוזרת, כמפורט בפרק ניהול, ואת אופן הדיווח לדרג הבכיר בחטיבה במקרים השונים. ‫ ‫ מצ""ב עותק של הדוח (בלחיצה על מסמכים) ‫ ‫ " 86 16426 2017-04-20T11:36:18 ‫דוח מסכם - שריפה בתא מנוע קטר 764 "‫ ‫ התקבלה החלטה בדוח המסכם: סמנכ""ל נייד יפעל להטמעת ממצאי האירוע ומסקנותיו בחטיבה ‫ בדגש על ביצוע הוראות תחזוקה כפי שהן מפורטות בכתובים ויפיץ הנחיות מעודכנות לטיפול במכלולי טורבינה, ‫בהתאם למסקנות דוח המכון לחקר כשל. ‫ ‫ מצ""ב העתק של הדוח המסכם (בלחיצה על מסמכים) ‫" 87 16149 2017-04-03T11:26:30 ‫דוח מסכם - התנגשות קטר 131 בקרונות, חיפה 1527904-17 "‫ החלטה שהתקבלה בדוח המסכם - בהתאם לאמור בפרק המסקנות סעיף ב2, באחריות חטיבת נייד ומטענים, לא יופעל קטר 131 ללא עוזר נהג/ איש תנועה. ‫ ‫ הדוח המסוכם מצורף כאן במסמכים. ‫ ‫ ביצוע שוטף." 88 16148 2017-04-03T11:09:47 ‫דוח מסכם - התנגשות קטר 131 בטור קרונות חיפה 1527904-17 "‫ ‫ החלטה שהתקבלה בדוח מסכם: מנהל אגף תורה והדרכה, בשיתוף אגף הנדסת נייד, יגישו לוועדת הוראות הפעלה הצעה להגדרה ‫ - מהו קטר פנוראמי. הנוסח המאושר ישולב בספר המסלולים, חלק ג'. ‫ ‫ מצורף הדוח המסכם במסמכים. ‫" 89 15130 2017-03-06T10:50:48 "" "" 90 15124 2017-03-06T10:05:01 "‫דו""ח מסכם - סימנור אדום בלוד, 1528913-17 " "‫החלטה שהתקבלה בתחקיר: ""מנהל אגף תורה והדרכה יפעל להפצת תמצית האירוע ומסקנותיו בקרב מדריכים ומנהלי משמרת"". " 91 13429 "" ""